医院心血管内一科张勇

“无头案”栏目讨论的并非玄幻故事，而是CTO术者在临床中经常遇到的难点——无入路CTO的解决思路、方法及经验分享，该栏目由《门诊》医院心血管内一科张勇副主任医师及其伙伴联袂合作，在未来2个月中将每周发布案例一篇。希望能与您共同探讨并为您的临床工作带来帮助。

病史资料

患者史某，男，66岁。以“间断胸闷，气短3年余”为主诉入院。3年前活动时出现胸闷气短，休息后可缓解，在外院行冠脉造影示前降支闭塞，行PCI术失败，按“冠心病”给予药物治疗，症状有明显缓解，但仍间断出现胸闷气短，为进一步诊治，入住我科。既往高血压病史10余年，最高血压/mmHg，未正规服药治疗，否认糖尿病病史。查体：血压/70mmHg，心率70次/分，心肺及其他查体未见明显阳性体征。血常规未见明显异常；尿粪常规未见明显异常；心肌酶未见明显异常；糖化血红蛋白5.8%；肌钙蛋白I0.ng/mL；肝肾功能电解质未见明显异常；血脂TG0.42mmol/L、TC1.66mmol/L、HDL0.9mmol/L、LDL-C0.61mmol/L；凝血四项及D-二聚体未见异常；心电图未见特异性改变（Figure1）；冠脉造影见Figure2-9。初步诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病、稳定型心绞痛、心功能II级，高血压病2级（很高危）。

Figure1

心电图未见特异性改变

Figure2

左冠头位

Figure3

左冠左肩

Figure4

左冠蜘蛛位

Figure5

左冠肝位

Figure6

左冠右肩

Figure7

右冠左前斜

Figure8

右冠头位

Figure9

右冠观察逆灌注

难题：完全看不到闭塞段入路

前降支齐头%，完全看不到闭塞段入路，存在间隔支至间隔支的逆灌注，使前降支远段显影，发出同侧逆向间隔支血管近段重度狭窄；右冠基本正常，远段至前降支的逆灌注差，无理想逆向侧支通道。我们开始“众里寻他千百度”（Figure10），来分析前降支可能发出的地方。

Figure10

众里寻他千百度：闭塞段入路在哪里？

尝试：我们虚构了血管走行（红蓝线）

根据远段前降支逆灌显影，我们虚构了血管走行；按红线为前降支主支的假设有合理之处：首先走行在解剖结构上比较顺滑，符合前降支正常解剖走行，其次该血管发出来3条比较大的间隔支；按蓝线为前降支主支的假设虽然有一定的合理性，但由于距离第一间隔支发出过远，我们对此还是怀疑更多；间隔支和对角支的分叉处为前降支发出点从造影上看就更加不合理。

治疗策略上：右冠远段逆向条件差，走此逆向通道的可能首先被排除；对于该患者，前向导丝试探都不知到何处去探；如果假设红线标注血管为主支血管，不管是走同侧间隔支逆向治疗还是直接前向开通CTO，导丝及微导管等器械都要通过近段的重度狭窄，这样可能会带来很大的风险；如果假设蓝线为前降支血管，应用IVUS检查应该可以发现闭塞的前降支残端，如果没有发现前降支残端，将更加确信红线标注血管为前降支血管，我们将会首先预处理该血管严重狭窄处，然后再开通CTO。

惊奇：蓦然回首，那人却在，灯火阑珊处

送IVUS导管至对角支远段回撤，“蓦然回首，那人却在，灯火阑珊处”，我们惊奇的发现，前降支开口纤维帽就是蓝线标注的血管（Figure11-13）。

Figure11

IVUS发现开口

Figure12

XT-R探入前降支

Figure13

IVUS发现并核实导丝进入前降支

阻碍：XT-R进入前降支后无法前行

方向已经明确，在IVUS实时监测下，XT-R探进前降支内，进入点稍微靠近血管嵴，但尚可（Figure11-13）；XT-R进入前降支后无法前行，跟进微导管，换用Gaia2继续前行，进入远段真腔（Figure14-15）。

Figure14

跟进微导管换用Gaia2前行

Figure15

Gaia2进入远段真腔

跟进微导管换用工作导丝（Figure16）。

Figure16

跟进微导管交换工作导丝

球囊预扩张（Figure17）。

Figure17

预扩球囊依次扩张

预扩张后造影血流恢复（Figure18）。

Figure18

扩张后造影血流恢复

在IVUS指导下植入支架（Figure19）。

Figure19

IVS指导下植入支架

植入支架后造影血流通畅（Figure20）。

Figure20

最后造影右肩

我的体会

此例PCI的成功，个人体会如下：仔细分析患者造影特点，在无恰当逆向侧支血管可用的不利情况下，应用IVUS找出前降支的确切开口是成功的关键。

1.导丝塑形技巧：头端塑成角度30-40度1mm折弯，折弯后塑第二弯曲，角度大约30度左右的圆弯，这种导丝塑形可提高导丝头端的操控性，有利于探到不可见残端，从而为下一步进攻CTO提供基础；微导管头端不要跟进太近，跟进太近影响导丝的灵活性，不易探到残端。

2.导丝的选择：首先选用软导丝进行试探，推荐XT系列导丝，大致找一下方向，这样不会损伤血管；如能探到血管入口，XT系列导丝不能前行，可换用硬导丝进行下一步工作。一般情况下，如软导丝能探到开口，导丝在血管真腔概率较高，下一步CTO开通的成功率随之增高。

3.IVUS应用体会：穿刺进入靠近闭塞血管中心是成功的第一步，穿刺进入后，首要任务就是IVUS找出血管嵴的位置（两血管的八字形），确认导丝进入点靠近闭塞血管中心，然后跟进微导管，施展其他前向导丝技术，展开下一步工作。

导丝前向穿刺进入点靠近闭塞血管中心是手术成功的要点，如果导丝穿刺很早就进入内膜下，成功的概率将大大降低。IVUS进入角度较小、离闭塞血管较近边支血管回撤，更容易发现闭塞血管纤维帽，譬如如果旋支与前降支角度过大，送入IVUS，其可能不能互相发现，但如存在中间支，送IVUS进入中间支，其发现旋支或前降支的概率增加。

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