结直肠癌发病率已升至全球癌症第三位，大约有15%至25%结直肠癌患者发生同时性肝转移。目前，NCCN等国内外指南推荐可切除的结直肠癌肝转移（CRLM）患者可考虑接受结直肠原发灶和肝转移灶同期手术切除。相较于分期切除，同期切除可潜在改善同时性结直肠癌肝转移患者的总生存（OS），减少患者手术痛苦、医疗费用和住院时间。

然而，对于CRLM同期手术的最佳切除顺序尚有争议。根据外科学“无菌原则”，应先切除肝脏病灶再切除结直肠原发灶，但该种手术顺序存在以下限制：较大的、复杂的肝转移病灶切除可导致大量出血、多次阻断入肝血流，进一步引起肠壁水肿，不利于肠道切除吻合；此外，结直肠原发病灶有无法切除可能，若存在结直肠病灶残留，则不能达到指南关于CRLM“无疾病证据（NED）”的治疗目标。

中医院赵宏教授牵头了一项全国多中心倾向评分匹配研究以探讨最佳手术顺序。该研究对国内5个中心（中医院、医院、医院、中山大学肿瘤防治中心、医院）的例同期切除CRLM患者进行回顾性分析。近期结局包括术中结局（手术时间，术中出血等）和术后结局（术后并发症）；远期结局包括无进展生存期（PFS）和总生存期（OS）。研究结果表明尽管先切除结直肠病灶违反了“无菌原则”，但并没有增加术后感染率；而且术中失血量、术后并发症和重症监护等近期结局更优，无进展生存期（PFS）与先切除肝转移灶相当。

这是迄今第一个比较两种手术顺序（先切除结直肠病灶vs先切除肝转移病灶)的大样本、多中心研究，将为CRLM同期切除的最佳手术顺序提供指导，有望颠覆传统的外科“无菌原则”（先切除肝转移灶）、进一步改写指南共识。相关研究成果的论文于近期发表于《国际外科杂志》，论文的第一作者为中医院陈启晨博士、医院张睿教授、医院邢宝才教授、中山大学肿瘤防治中心李聪教授、医院修典荣教授，通讯作者为中医院蔡建强教授、赵宏教授。

赵宏教授表示：与分期手术相比，可切除CRLM患者接受结直肠原发灶和肝转移灶同期手术，具有节省费用、缩短住院时间、减少手术痛苦、减少术后并发症等优势，已成为NCCN等权威指南的推荐，但同期手术切除的最佳手术顺序仍是目前研究的热点与难点。外科“无菌原则”要求行先肝后肠的手术切除顺序。但对于复杂的肝转移病灶，先切除肝转移瘤将伴随多次的肝门阻断与大量出血，继发肠壁水肿，增加肠壁切除吻合的难度与术后肠瘘的风险；同时，腹腔镜微创手术已广泛应用于结直肠癌切除，而复杂的肝转移瘤手术则需采取开腹切除，先行开腹的肝转移瘤切除，将导致右侧肋缘下的大切口，从而不利于腹腔镜下结直肠癌手术的开展。基于上述争议，我们开展了该项研究，研究结果表明虽然先切除结直肠病灶违反了“无菌原则”，但相比于先切除肝脏病灶患者，先切除结直肠病灶的患者术后感染率并未增加，且获得了部分更好的近期结局与相近的无进展生存时间。“先肠后肝的手术顺序将有利于腹腔镜微创手术的进行，因此，先肠后肝的手术顺序应当被推荐作为同期切除结直肠癌肝转移患者的标准术式。该结论仍需要通过大样本、前瞻性的队列研究予以进一步证实。”赵宏说。（光明日报记者陈芃朴）