“我们先切到‘敌人’后方切断供给，然后正面进攻，就能拿下……”近日，医院泌尿外科主任张运涛巧施“战术”，攻克一例左肾恶性肿瘤+静脉癌栓+熊猫血的高难手术。

棘手肾癌又遇珍稀“熊猫血”

现年60多岁的李先生前不久例行体检，结果显示为左肾占位性病变。后经核磁共振、CT等相关检查确诊为“左肾恶性肿瘤，左肾静脉癌栓，下腔静脉癌栓形成……”当拿到检查报告单时，李先生一家人都心情沉重。其实癌栓比癌症更可怕！发现癌栓就意味着病情已经进展到了肾癌晚期。

据张运涛讲，癌栓，通俗的讲，就是肿瘤转移到了血管内，而李先生的肿瘤顺着血管长到了下腔静脉。癌栓的最大的危害是脱落。一旦癌栓或癌栓合并的血栓脱落掉到心脏，进而跑到肺动脉，造成肺动脉栓塞，死亡率极高，抢救成功率非常小。癌栓治疗的最有效办法是手术切除。然而，在做相关检查时，竟发现李先生的血型是RH阴性血，即所谓的熊猫血。

更棘手的是，李先生癌栓在下腔静脉。据文献报道，4%—10%的肾癌患者可发生肾静脉和下腔静脉癌栓。乍一听，静脉堵塞似乎比动脉好一些，因为静脉血流平缓、压力小，不容易出血，但下腔静脉是个特例，它是收集人体下半身静脉血回右心房的最大一条静脉干。也就是说，下半身的静脉血都得通过这根“水管”往心脏回流，血流量不言而喻。

癌栓的手术出血风险本来就很大，如何避免术中大出血？又该如何弥补缺失的血液？李先生的血型堪称稀有，联系血站送过来的血，可能还不够术中出血的量！

“排兵布阵”攻坚克难获成功

对于患者来说，不做手术，癌栓脱落可能造成肺栓塞死亡；做手术，大出血可能导致休克死亡。虽然手术风险很高，但仍然是最佳的选择。张运涛主任面对李先生这一复杂情况，多次召集手术麻醉科、介入血管科、输血科进行会诊讨论，同时也积极联系血站备得熊猫血。但血源只是保障，最根本的解决办法还是术中少出血。

为此，张运涛主任联系相关领域专家教授，多次讨论，指导制定了“经腹腔镜根治性左肾切除术+经腹腔镜左肾周粘连松解+下腔静脉癌栓切开取出术”个性化精准手术治疗方案。

12月8号，在完善充分的术前准备后，手术正式开始。相较于传统的开腹处理，为了减少术中出血量，张运涛主任玩起了“兵法”。首先是切后路。考虑到患者左肾肿瘤大，左肾静脉癌栓长，已充满整个肾静脉，并进入下腔静脉。如果按照常规经腹处理，难度大，出血多。张运涛主任团队先采用右侧卧位，经左侧后腹腔镜下先结扎、切断左肾动脉，阻断了供应肿瘤的动脉，并充分游离左肾上极，为取栓争取更大手术空间。

正面取胜后再改为平卧位，取右侧经腹直肌切口，充分显露下腔静脉及左肾静脉，在不阻断下腔静脉的情况下，把左肾静脉及进入下腔静脉内的癌栓完整取出。

抽丝剥茧，小心翼翼，长达10cm的癌栓被顺利取出。整个手术过程无明显血管出血，术中渗血量仅约ml！

术后，李先生状况恢复良好，已顺利度过了出血、感染、下肢静脉血栓等并发症难关。

作者：王超张黎娜