作者：阿哿铷王宙医院心内科

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普拉格雷是一种前体药物，其本身没有活性，在体内经过代谢后形成活性分子R-，与血小板P2Y??受体不可逆地结合而发挥抗血小板聚集的活性。临床研究证明，普拉格雷具有比目前主流药物氯吡格雷更好的抗凝血效果，与后者相比，服用新药的患者心脏病发作、中风、因心脏病死亡的综合风险要低20%，并且见效快，疗效好，有良好的耐药性及生物利用度，毒性也较低。应用普拉格雷可以很好地改善和预防心血管疾病的发生，它可以与相关药物载体一起使用，载体形式可以是溶液、溶剂、分散剂、延缓剂、乳剂和颗粒等。

普拉格雷口服后吸收快，在小肠水解为R-，随后通过肝脏细胞色素P系统（CYP）转化为活性代谢产物R-。普拉格雷主要通过CYP3A4、CYP2B6代谢，也有一部分通过CYP2C19和CYP2C9代谢形成。由于R-通过CYP的多个酶代谢形成，故个别酶的基因差别对R-的形成和普拉格雷的抗血小板聚集作用无明显影响。一次口服普拉格雷60mg后R-的达峰时间为30min。在高脂、高能量饮食后服用药物浓度－时间曲线下面积无明显影响，但可使Cmax降低49％，达峰时间延长到1.5h。为使普拉格雷更快地发挥作用，提倡空腹服用。与氯吡格雷相比，普拉格雷的活性代谢产物更快形成。研究表明一次口服普拉格雷60mg后，其活性代谢产物的达峰时间明显快于一次口服氯吡格雷mg后的达峰时间。

先前虽有研究证实服用普拉格雷粉碎片剂吸收更快，能快速强效抗血小板，但本研究结果表明院前口服普拉格雷粉碎片剂并不能改善STEMI的患者首次冠状动脉造影时梗死相关动脉的TIMI3级血流，也不能改善pPCI后1小时ST段完全回落（≥70%）率。仍需更多的试验支持普拉格雷粉碎片剂的效果。

COMPARECRUSH研究是荷兰鹿特丹地区的两个心脏病学介入中心进行的一项前瞻性、随机、对照试验。旨在探索粉碎的P2Y??受体拮抗剂片剂对冠状动脉再灌注的影响。双重抗血小板治疗——口服阿司匹林和P2Y??受体拮抗剂普拉格雷或替格瑞洛是ST段抬高型心肌梗死药物治疗的基石，对于减少接受直接经皮冠状动脉介入治疗（primarypercutaneouscoronaryintervention,pPCI）的患者术中和术后缺血并发症至关重要。心肌梗死急性期的高血小板反应性与心肌损伤的程度、pPCI后梗死相关动脉的血灌注不足以及微血管阻塞的程度有关。由于胃肠道吸收缓慢，口服P2Y??受体拮抗剂对STEMI患者的血小板抑制作用延迟了数小时，研究表明，负荷剂量的粉碎的P2Y??受体拮抗剂可增加STEMI患者的生物利用度并诱导更快的血小板抑制作用。

研究于年11月-年2月招募了名症状发作≤6h并计划接受pPCI的STEMI患者。患者被随机分配到两组，即在救护车转运前接受60mg负荷剂量（LD）普拉格雷的粉碎组和整片组。研究独立的主要终点是首次冠状动脉造影时梗死相关动脉（IRA）的TIMI3级血流，并在术后1hST段完全回落（≥70%）。安全终点为TIMI大出血和BARC≥3级出血。次要终点包括血小板反应性和缺血结局（图1）。

图1.COMPARECRUSH研究设计图

粉碎组相较于整片组，首次冠状动脉造影时梗死相关动脉（IRA）的TIMI3级血流率较低，但无统计学意义（31.0%vs.32.7%，OR0.92，95%CI0.65-1.30，P=0.64）（图2）。

在pPCI术后1小时，粉碎组相较于整片组，术后1hST段完全回落(≥70%)率较高，但无统计学意义（59.9%vs.57.3%，OR1.11，95%CI0.78-1.58，P=0.55）（图3）。

从服用普拉格雷到pPCI术中导丝通过的中位时间为57[47-70]分钟。pPCI开始时血小板反应性，以P2Y??反应性单位衡量（高血小板反应性定义为P2Y??反应性单位＞），组间差异显著（粉碎组[-]vs.整片组[-]，P=0.01）（图4）。

院前口服普拉格雷粉碎片剂并不能改善STEMI的患者首次冠状动脉造影时梗死相关动脉的TIMI3级血流，也不能改善pPCI后1小时ST段完全回落（≥70%）率。

医院是天津市医学中心，综合实力居国内前列。心血管病学专业历经石毓澍、周金台、石嘉玲、万征、孙跃民等几代科主任不懈努力，学术水平始终居国内前列。在现任科主任杨清领导下，目前学科亚专业完备，包括冠心病介入治疗、起搏与电生理、先心病与肺血管病学、高血压和心力衰竭等，各亚专业均在国内有较大学术影响。医院心内科目前是卫健委心血管疾病心律失常和冠心病介入诊疗培训基地、国家级胸痛中心、国家高血压中心、中国房颤中心、房颤中心示范基地、心内科专科医师培训基地。