浙江大学医院肾内科副主任医师陆明晰

血管破裂出血是动静脉内瘘PTA操作并发症中最常见的类型，血管破裂出血的处理方法以前我们已经讨论过一些，对于破口不大的出血，腔内球囊压迫是很有效的方法，但是一旦破口较大，血管周围会形成较大血肿，而且有时因为破口出血对血肿内血液的冲击以及肝素化的作用，血肿内的血液可能不容易凝固，导致这种血肿会的状态类似假性血管瘤。

以下就是近期一个病例，患者AVF急性血栓形成，腔内开通后，在处理残余狭窄时发生了血管破裂。

这样的出血腔内止血通常有一定困难，即使暂时止血，术后也有可能在该部位再出血，比较可靠的是进行覆膜支架植入或者进行手术修补，但是覆膜支架较为昂贵，而手术修补创伤较大，而且经过球囊扩张的血管较薄，手术修补有一定困难。

这样的血管破裂止血的关键是，让血肿中的血液凝固形成血栓，这些血栓可以堵塞住破口。

而且希望形成的血栓比较坚固，这样术后不易再出血。

对于以上病例，我们一开始采取的的方法是进行球囊腔内压迫，每次3分钟。

反复3次以后，出血减慢，破口的出血信号变弱。

但是血肿内的血液出现分层，并没有形成坚固的血栓。这样的止血并不可靠。

所以我们思考是否有办法使得血肿中的血液尽快形成牢固的血栓。

在假性动脉瘤的处理中，有使用凝血酶瘤体内注射的做法，在这样的出血病例中是否也可以借鉴？

首先，使用球囊腔内阻断血流，使得血肿和血管隔绝，血流无交通。

然后在超声引导下进行血肿穿刺，抽出其中大部分血液。

下图是置入血肿的留置针。

抽出积血。

积血抽吸后，血肿明显缩小，不必完全抽完，残存一点血液与血凝酶作用。

然后取蛇毒血凝酶1u+生理盐水5ml进行血肿残腔内注射。最终注射了1ml.

注射后如下图。

上图中可见血凝酶与残余血液混合后，可见低弱回声的血凝块形成。

解除球囊后见出血停止。之后患者血液透析顺利，无再出血。

术后两天复查超声，周围血肿稳定，无再出血，内瘘通畅。

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