周某女37

年12月11日就诊主诉;患者自述9月20日左侧输卵管切除术后月经延长，子宫内膜厚，有息肉，想生孩子故前来就诊。患者体胖，面红，舌淡有齿痕，苔厚腻，舌下静脉曲张，口不干，饮水不多，纳可，服止血药后大便增多，一日3行，尿频不起夜，腰酸，腹冷，四肢酸而无力，月经延长，色暗红加血块，乳房刺痛，经前加重，右脉沉弱重按有点滑，左边沉细弱。

辩证：脾不统血、血热、冲任不固

治法：补气摄血、清热、固摄冲任

赵红军老师讲解：

患者体胖，胖人多气虚多痰湿，又脸红，这就属于土中有火。舌淡是气虚，有齿痕是脾虚，舌苔厚腻是有湿，口不干饮水不多，也符合脾虚有湿。崩漏月经淋漓有很多种治法，有虚热、实热，有肝火、脾虚、冲任不固，火重一般清热凉血，脾虚不能统血考虑归脾汤、补中益气汤等，冲任不固用固冲汤。

在这里之所以开补中益气汤加凉血、固摄冲任的方法，重点就在于她的脉象，右脉沉弱重按有点滑，左边沉细弱，左脉小于右脉，两边沉弱就提示不是以热为主而是以虚为主，脾虚不能统血，左脉小，左边的气机是主升的，脾气虚导致下陷，所以术后引起月经崩漏淋漓不尽。左脉细弱，淋漓时间比较长，结合她37岁想生二胎，就要考虑冲任亏损的情况。纳可，偶尔吃西药会引起胃不适，大便次数增多，一天3次，这也符合脾虚。尿频，特别后面出现腰酸困，是冲任亏损的明确指征。

四肢酸困无力，脾主四肢，无力就是气虚，说明用补中益气汤是对的。这个患者特别着急和惊恐，今天反复问吃了中药能不能把血止住。因为她害怕了，想生二胎，之前在别的地方没有调养好，着急怀孕，怀孕后导致输卵管妊娠宫外孕，最后引起大出血，到医院去把输卵管切除了，现在没有左边的输卵管，她害怕怀不上。另一个是出血出怕了，她问吃中药不吃止血药行不行。我的案例有过43岁输卵管妊娠，通过吃中药，没有手术没有流产，移到了子宫里，用的是当归芍药散。

我们看方子，用补中益气汤，党参、黄芪、白术、当归、升麻、柴胡、陈皮、甘草，原方上我们要注意比例问题。因为要补气和升气，所以黄芪的量比党参的要大，因为正在出血，当归在这里起引血归经的作用，而不是补血。所以补中益气汤里当归的量偏小，升麻、柴胡是升的，不是退热的，所以用了5克。清热凉血加了丹皮，腰困冲任不固加桑寄生、杜仲、川断，这都是对于崩漏冲任不固腰膝酸困经常用的药物，香附来理气。这里面用了《黄帝内经》里的四乌鲗骨一藘茹丸，就是处方写的海螵蛸和茜草，这是冲任不固最常用的一个，虽然很简单，只有两味药，但是他的疗效非常确切。那么她所担心的问题，现在月经持续这么长时间，冲任亏损，脉象细弱，担心血止不住是多余的，我们加了阿胶15g鳖甲30g煅牡蛎30g，只要遵医嘱，按时喝药，应该是没有问题的。

还有个临床经验的问题，就是在问诊的时候，刻意问她有没有热敷肚子，因为动了手术能持续月经一个月止不住，经常有女性觉得自己腰凉肚子凉就热敷肚子，热敷泡脚艾灸都会活血，所以有出血类的疾病要告知患者要可以的去询问。还有一个问题，女性生了孩子动了手术流产了就会觉得自己虚，说要补要吃鸡肉喝鸡汤，鸡汤里还放红枣和枸杞子，这些食物都是活血的，我们一边止血，她一边活血，怎么能治好。（西安刘茉整理）

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