用药差错(medicationerrors)是指在药物治疗过程中，医疗专业人员、患者或消费者不适当地使用药物，造成患者损伤的可预防事件。它可以产生在用药过程中的各个环节，任何一个与此有关的人员都可能产生用药差错。

用药差错有什么危害？它可以给患者带来不必要的身体及精神上的伤害，增添治疗费用；给医院及当事人带来名誉的损毁、因用药差错而带来的经济赔偿与当事人所要承担的具大的心理压力。

一、她为何一错再错

年5月，患者，XX，女，来医院就诊，医生诊断为先兆流产。医生开具处方，黄体酮注射液：1ml:20mg*10支，用法用量：40mg，肌注。药房调剂人员A药师误把缩宫素注射液当成黄体酮注射液发出，B药师未进行核对就发给患者。当日由患者交给医生时被发现。

年9月，住院部开医嘱单黄体酮注射液：1ml:20mg*20支，药房调剂人员A药师再次误将缩宫素注射液当成黄体酮注射液发出，领药护士核对药品时发现。

案例一、二差错类别为发生差错但未造成伤害。

案例一事后调查原因时，A药师表述，黄体酮注射液原来在药柜的第二层放置，但由于药品重新摆放，被放在了第四层，而原来的第四层药品缩宫素注射液被调剂到了第二层，她自认为还是原来药品致使调剂出错。B药师表述，她理所当然的认为A药师拿的就是黄体酮注射液而未加核对。

案例二事后调查原因时，A药师表述，她当时自己也不知道是怎么回事就把药品发错了，另一名E药师未经药房主任同意自己擅自领亲属去看病了，所以也没有人核对。

其中A药师均为同一人。

黄体酮注射液，为孕激素类药，具有孕激素的一般作用。在月经周期后期能使子宫内膜为分泌期改变，为孕卵着床提供有利条件，在受精卵植入后，胎盘形成，可减少妊娠子宫的兴奋性，使胎儿能安全生长。可用于先兆流产的治疗。

缩宫素注射液，为多肽类激素子宫收缩药。刺激子宫平滑肌收缩，模拟正常分娩的子宫收缩作用，导致子宫颈扩张，可用于引产或催产。

由药理性质我们可以知道，黄体酮注射液与缩宫素注射液，分别属于药理作用完全相反的两种药品，一个用于保胎，一个用于引产。如果将缩宫素注射液当成黄体酮注射液用在患者身上，后果将不堪设想。

1.药房管理不当。当药品挪动位置时，移动人员必须通知科里所有人知道。就目前的通信手段，可以是







































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