Cerebralmiseryperfusionduetocarotidocclusivedisease

MohanaMaddula,NikolaSprigg,PhilipMBath,SunilMunshi

DOI:10./svn--Published18May

颈动脉闭塞病变如何处理，是一个一直以来让神经内科医生都很头痛的问题。来自新西兰的MohanaMaddula在本综述中提出，基于血管形态学及血流动力学评估后治疗策略的制定或许能让此类患者更多获益。恰巧笔者在解读本综述时，也遇到一例左侧颈内动脉次全闭塞患者。

65岁男性患者，既往糖尿病病史15年，高血压病史10年。“头晕伴记忆力下降半年”入院，外院影像学提示左侧颈内动脉次全闭塞，左侧大脑中动脉后分水岭梗死。入院查体提示右侧视野缺损，记忆力及计算力下降。术前影像学评估如下：

图1术前头颅MRI提示，左侧后分水岭区域新发梗死(图1A，DWI成像)伴有多发陈旧性病灶(图1B，T2WI成像)；左侧大脑中动脉区域FLAIR多发高信号血管征，提示左侧大脑中动脉区域存在多发流速缓慢的侧支代偿血管(图1C中箭头所示，FLAIR成像)；颅内动脉高分辨核磁提示两侧大脑中动脉多发动脉粥样硬化斑块形成，右侧管腔狭窄明显(图1D箭头所示)。

图2，术前CTP提示患者左侧MCA区域处于代谢储备期，左侧MCA区域TTP及MTT延长，左侧MCA区域CBF降低，CBV基本正常，右侧MCA区域TTP及MTT亦延长。

这样的患者如何处理？

在本综述中MohanaMaddula提出，颈动脉闭塞后血流动力学及代谢变化分为三个阶段：

1.循环储备期（cerebrovascularautoregulation），此期以小动脉及毛细血管平滑肌扩张为主要代偿机制，脑血容量（regionalcerebralbloodvolume,rCBV）增加，而(regionalcerebralbloodflowr,rCBF)维持不变；

2.代谢储备期（miseryperfusion），此期血管扩张已达到极限，不能满足细胞耗氧需求，细胞会通过提高摄氧分数（oxygenextractionfactor,OEF）来进行代偿，此期为机体代偿的终末阶段；

3.组织坏死期，此期代谢储备能力达到极限，脑组织进入不可逆的结构破坏期，形成梗死病灶。

在上述三个阶段，代谢储备期是脑血管闭塞后由血流动力学受损向组织坏死过渡的关键时期。所以，处于代谢储备期的颈动脉闭塞患者如何处理，对于临床十分重要。

代谢储备期颈动脉闭塞患者的临床症状

此期颈动脉闭塞患者主要症状如下：①急性卒中：主要表现为前后分水岭区域或内分水岭区域梗死后的卒中症状；②TIA：站立姿势或强化降压治疗后诱发的TIA发作；③手臂抽动：表现为不自主的一过性手臂抖动，往往与部分性癫痫混淆，主要鉴别要点在于此类患者脑电图无异常，服用抗癫痫药物后不缓解；④晕厥，通常在站姿下发作，常无收缩压下降；⑤进行性认知功能下降；⑥一过性遗忘。

代谢储备期颈动脉闭塞患者的影像学评估

检查方案：各项大型研究均将PET评估摄氧分数是否增高作为诊断是否进入代谢储备期的金标准，然而在临床工作中，PET费用昂贵且不是所有中心都具备此类评估条件，所以CTP及fMRI被广泛应用。颈动脉闭塞患者进入代谢储备期后，血管扩张已达极限，而细胞摄氧增加后部分星型细胞足板肿胀进而压迫微血管，所以此期患者在CTP上的表现为MTT及TTP延长，rCBF下降，rCBV正常或轻微下降。

代谢储备期颈动脉闭塞患者的治疗

MohanaMaddula提出，处于代谢储备期的颈动脉闭塞患者，收缩压需维持于-mmHg；如患者为次全闭塞且并发生缺血症状时，及时行支架植入或内膜剥脱可显著改善患者预后；当患者颈动脉完全闭塞时，外科搭桥手术并不能使患者获益，此时是否行血管内治疗尚需大型研究进一步证实。

笔者所遇患者为左侧颈内动脉次全闭塞，且处于代谢储备期。颈动脉光学相关成像(OCT，opticalcoherencetomography)及颅内高分辨核磁评估斑块形态提示，患者颅内外多发动脉粥样硬化斑块形成，左侧颈内动脉次全闭塞且为易损斑块，左侧MCA区域处于代谢储备期。遂给予血管再通术，术后患者头晕症状明显缓解且记忆力及计算力好转。具体过程如下：

图3，患者左侧颈内动脉开口次全闭塞(图3A)，左侧大脑中动脉及右侧大脑中动脉多发狭窄(图3B、C)，微导管到位提示在真腔，导丝交换后给予小球囊扩张，保护伞到位后给予颈动脉光学相关成像(OCT，opticalcoherencetomography)提示，颈动脉薄层纤维帽(图3E图钉)伴巨大脂质核心(图3E箭头)，同时有多发钙化灶沉积(图3F箭头)。

图4，保护伞到位后给予5mm球囊预扩(图4A)，造影提示颈内动脉未显影(图4B)，考虑斑块脂质核心破裂，脂质成分沉积于伞内阻断血流，立即给予支架成形术并回收保护伞，复查造影提示支架形态良好，管腔血流恢复(图4C)。

图5，术后第4天复查CTP提示患者左侧大脑中动脉区域TTP、MTT、CBF及CBV恢复基本正常（左侧后分水岭区域为梗死灶），右侧MCA重度狭窄导致右侧MCA区域MTT及TTP仍延长。

总结：颈动脉闭塞病变的治疗，须基于血管形态学及血流动力学的全面评估。

随着国内神经介入的蓬勃发展，颈动脉闭塞患者是否给予及时开通，是困扰神经介入医生的一大难题。围手术期的卒中事件及术后高灌注的发生，是血管内治疗面临的主要困境。MohanaMaddula在本综述提出基于血管形态学及血流动力学综合评估的患者筛选策略，为我们指出了一条清晰的方向。术前血管形态学评估可判断斑块性质，有利于预防围手术期的栓塞事件的发生。而术前血流动力学的评估，则可充分减少术后高灌注综合征的发生。综上所述，处于代谢储备期的颈动脉次全闭塞病变，需要神经介入医生重点







































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