病史：胡某某，26岁，医院产科护士，平时每周都值夜班，熬夜劳累，饮食不规律，经常乏力，面黄肌瘦，素来痛经。病起于年底，12月7日来经7天，结束2天后又出血，量少，褐色，持续3-4天而止，未治疗。年1月31日来经7天，结束2天后又出血，量偏多，色鲜红，用小卫生巾，伴有下腹明显疼痛，服“断血流”未见效，于2月11日改用“达英-35”3天而血止，但腹痛剧烈不减，出现恶心，且停药即又出血，2月16日腹部B超：子宫内膜15mm。2月17医院就诊，检查发现高催乳素（34.77ng/ml），甲状腺功能无异常，予“止痛化癥胶囊”。服后出血量明显增加，血块多，全身无力，精神困倦，又予止血药（巴曲亭+氨甲环酸片），口服中药汤剂健脾固冲，目前量偏多，用小卫生巾。

首诊：-02-28

主诉：崩漏一月，经中西医治疗效果不佳而来诊。面色黄白，精神软，胃纳可，大便调，夜尿1-2次，睡眠差，晚上11-12点睡，早上5点醒，7点起，入睡慢，梦多，口微苦，无乳胀。舌质淡，苔薄白，脉细缓。

处方：予将军斩关汤加味

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辩证分析：

经血来源于胞宫冲任，冲为血海，任主胞胎，冲任隶属于肝肾，肝主疏泄，肾主封藏，月经的周期性来潮与肝肾相关。

　　女子素体“有余于气，不足于血”，平时熬夜劳累，肝肾阴血暗耗。肝藏血，体阴而用阳，阴血不足，易引起阳亢，肝疏泄过度，肾封藏失司，故发崩漏。《素问·阴阳别论》篇谓：“阴虚阳搏谓之崩。”需要特别强调：崩漏所见的热象，本系虚热，与实热截然有别。

　　经历一个月的崩漏，出血量多，气血流失，故见一派气虚血亏之象，如乏力，精神软，面色黄白，夜尿1-2次，舌淡，脉细缓。但仍有肝郁化火之象，表现为梦多、口微苦伴出血不止。所幸脾胃尚调，纳食可，大便调。

　　本案患者虽经中西医止血治疗，却未能停止，追溯病史，既往有长期痛经，且本次崩漏期间，仍有明显痛经，此宿瘀停滞不去，形成瘀结，内阻胞宫胞脉。但患者由于长期劳累，肾气虚，冲任不固，此时活血化瘀，必须适度，否则就有“动血”之弊，如使用了“止痛化癥胶囊”以后，出血量明显增加，全身虚乏。

　　综上分析：崩漏的第一步，是“塞流”，但是结合具体情况，又不能简单地“止血”了事，还必须结合“澄源”，也就是要辨证论治。患者素体肾阴虚，肾阳不足，瘀浊内生而不化，内阻冲任，目前肾气虚，冲任不固，阴虚阳搏，故发崩漏。当先予益肾气，固摄冲任，清虚热，兼活血化瘀。这样就能调和阴阳，通涩并用，使虚热得清，瘀血得排，而不伤正气，不动血耗血。

　　药用失笑散、制大黄为君，蒲黄炭合炒灵脂（失笑散）祛瘀止血定痛，五灵脂生则活血，炒则止血，且能制约蒲黄散血之过。制大黄“不仅无泻下作用，反而能厚肠胃，振食欲，并有清热祛瘀之力”，合炮姜炭，一热一寒，一攻一守，通涩并举。益母草伍仙鹤草，亦为通涩之剂，且仙鹤草乃强壮止血剂，通补兼施。茜草活血化瘀而止血；炒贯众收缩子宫且止血；桑螵蛸、海螵蛸、五倍子、岗稔根益肾摄冲；三七粉化瘀止血之圣药，活血不动血，止血不留瘀。

二诊：-03-07

前药服至3月3日出血停止，化验CA：59.90U/ml。泌乳素下降（PRL28.45ng/ml）。睡眠可，不易醒，晨起口不苦。有点怕冷，膝盖以下凉。精神差，易困倦心悸。纳可，二便调，舌质淡，苔薄白，脉细缓略数。

予归脾汤合香砂六君子汤加益肾调肝之品。

辨证分析：

患者虽然崩漏已停，但流血过度，耗伤正气，心脾两虚，肝血不足，肾气积弱，肝气郁。当从脾胃着手，促进气血生化以“复旧”，并结合益肾调肝，调节胞宫封藏与疏泄，化解瘀浊。

　　经过8周时间的调理，患者气色明显改善，精神饱满，纳食香，睡眠深，月经周期28天，每次来经7天，量中等，痛经缓解。予停药，嘱平时注重劳逸结合，饮食忌口生冷寒凉，尽量不熬夜、不透支身体。

肖鹏如是说

此患者素体肝肾阴亏，肝失濡养，气郁化火，气滞血瘀，病久阴损及阳，肾阳不足，瘀浊不化，内阻冲任胞脉，故发痛经。CA升高，为子宫内膜异位症的指征。催乳素升高，则是“肝气郁而化火”的微观指标。患者崩漏，为无排卵性异常子宫出血，在中医妇科里属于肾虚，肾阴肾阳转化不利，故无排卵。而阴阳转化不利的原因，除了肾阴虚，重阴不足，卵泡生长停滞之外，与“肝气郁而化火”有莫大关系，即催乳素升高，可以抑制卵巢排卵，故阴阳不能转化。肝气郁而化火则疏泄过度，肾气虚则封藏失司，故胞宫出血。肾阴阳转化不利，则出血长期不止。《素问·阴阳别论》云：“阴虚阳搏谓之崩”。另一方面，肾阴肾阳转化不利，因此有阴而无阳，瘀浊不得溶解，再加上心肝气郁，气郁血滞，更易加重瘀阻，从而导致瘀结，故《备急千金要方》谓“瘀结占据血室而致血不归经”。

　　传统论治崩漏，推崇“塞流”、“澄源”、“复旧”三法：“治崩次第，初用止血以塞其流，中用清热凉血以澄其源，末用补血以复其旧。”而临床实践中崩漏往往病证错杂，需要灵活变通，循序渐进，掌握好分寸。

第一阶段：重点是“塞流”。在充分理解“阴虚阳搏谓之崩”和“瘀结占据血室而致血不归经”的基础上，把握好“通”与“涩”的分寸，也就是“塞流”不忘“澄源”。在使用补肾固摄冲任的基础上，加入能活血不动血，止血不留瘀的药物，注意泻火而不伤正气。

第二阶段：重点是“复旧”。崩漏既止，需要调复身体，以免复发。患者经历长时间的崩漏，失血过多，气虚血少，心神失养。故通过后天之本脾胃化生气血。冲任隶属于肝肾。患者素有肾虚肝郁，瘀血内阻冲任胞脉，故益肾调肝，调节冲任，使得肾阴肾阳转化顺利。在肾阳的温煦下，瘀浊消弭于无形。故月经规律，痛经缓解，经量恢复正常。

肖鹏医师，毕业于南京中医药大学，师从当代经方大师黄煌教授，并得到国医大师夏桂成教授妇科传承，上海中医药大学胡建华教授再传弟子。擅长治疗各类疑难杂症。

妇科：不孕不育、月经失调、痛经、闭经、崩漏、排卵期诸症、经行前后诸症、更年期综合征、卵巢功能减退、慢性盆腔炎、慢性阴道炎、小叶增生、乳腺结节以及产后、流产后、备孕期调理。

内科杂症：过敏性鼻炎、慢性支气管炎、哮喘、反复口腔溃疡、肠易激综合征、慢性乙型肝炎、肾病综合征、眩晕、失眠、周围性面瘫、多发性抽动-秽语综合征。

经络受损类疼痛疾患：带状疱疹后遗症疼痛、偏头痛、血管性头痛、三叉神经痛、颈椎病、肩周炎、腰椎病疼痛、坐骨神经痛。

皮肤顽症：痤疮、过敏性紫癜、多形性红斑、结节性痒疹、慢性湿疹、慢性荨麻疹、接触性皮炎、神经性皮炎、斑秃。

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